Πόρισμα επιτροπής εμπειρογνωμόνων: Τα ανθρώπινα και τεχνικά λάθη που οδήγησαν στην τραγωδία

Μέσα σε 228 σελίδες, οι ορισμένοι από το Υπ. Μεταφορών εμπειρογνώμονες, ανέλυσαν τους παράγοντες που συνέβαλαν στην τραγωδία των Τεμπών.

Μπορείτε να διαβάσετε ολόκληρο το πόρισμα της επιτροπής εδώ.

Στο πόρισμά της η επιτροπή εμπειρογνωμόνων διακρίνει τους παράγοντες που οδήγησαν στο δυστύχημα σε ανθρωποτεχνικό (1η και 2η φάση), σε τεχνολογικό και σε διοικητικό επίπεδο.

Το moveo.gr θα προσπαθήσει να αποκωδικοποιήσει το πολυσέλιδο πόρισμα, αναλύοντας ένα – ένα τα στάδιά του.

Ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ο επίπεδο λειοτυργίας.

Σύμφωνα με την επιτροπή, λάθος χειρισμοί, τόσο του σταθμάρχη βάρδιας όσο και των μηχανοδηγών οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα της 28ης Φεβρουαρίου στην κοιλάδα των Τεμπών.

Θα αναλύσουμε ένα – ένα τα επίπεδα που η επιτροπή θεωρεί πως οδήγησαν στο δυστύχημα.

Το 1ο επίπεδο λειτουργίας του ανθρωποτεχνικού συστήματος, σύμφωνα με την επιτροπή των εμπειρογνωμόνων.

Ανθρωποτεχνικό σύστημα, 1ο επίπεδο λειτουργίας, την ημέρα του δυστυχήματος.

Ο Σταθμάρχης Λάρισας παρά τη σαφή έγγραφη εντολή της ΔΚ του ΟΣΕ με αρ. πρωτ. 9055036/23-12-2022 επιλέγει να μην κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου για την έξοδο του IC 62 από το Σταθμό Λάρισας.

Με τη χρήση κομβίων τηλεχειρισμού επί του τοπικού πίνακα έμπροσθεν αυτού, ο Σταθμάρχης Λάρισας διευθετεί την αλλαγή 117 ώστε το IC 62 να συνεχίσει την κίνησή του στη γραμμή ανόδου.

Ωστόσο, η αλλαγή 118, λίγο πριν την κίνηση του IC 62, οδηγεί προς τη γραμμή καθόδου είτε επειδή παρέμεινε στην προηγούμενη διευθέτηση που είχε ο ίδιος κάνει είτε στη νέα διευθέτηση (μετά την αλλαγή 117) που κάνει οδηγεί το IC 62 από τη γραμμή ανόδου στη γραμμή καθόδου.

Η αναγγελία αναχώρησης στην οποία προβαίνει προς τον Μηχανοδηγό του IC 62 αναφέρει «Υπερβαίνεις με αριθμό τηλεγραφήματος 47 κόκκινο φωτόσημα εξόδου μέχρι φωτόσημα εισόδου Ν. Πόρων».

Σύμφωνα με τον ΓΚΚ όταν δεν υπάρχει αλλαγή πορείας δεν δηλώνεται υποχρεωτικά στο Μηχανοδηγό η γραμμή προς την οποία θα κινηθεί.

Καθώς όμως ο Σταθμάρχης είχε διευθετήσει την αλλαγή 118 προς τη γραμμή καθόδου, η συμβατή προς το Μηχανοδηγό αναγγελία με τη συγκεκριμένη διευθέτηση της αλλαγής (προς τη γραμμή καθόδου) θα έπρεπε να προσδιορίζει προς το Μηχανοδηγό ότι θα κινηθεί προς τη γραμμή καθόδου.

Στο ενδεχόμενο αυτό, ο Μηχανοδηγός του IC 62 θα είχε ενδεχομένως ζητήσει εξηγήσεις γιατί αποστέλλεται στη γραμμή καθόδου, οπότε ο Σταθμάρχης Λάρισας θα είχε εντοπίσει πιθανόν την ασυμβατότητα μεταξύ της αναγγελίας εξόδου που έκανε (χωρίς διευκρίνιση της γραμμής προς την οποία θα κινηθεί ο προς αναχώρηση συρμός) και διευθέτησης της αλλαγής 118 που έκανε (προς γραμμή για την οποία έπρεπε να δώσει ακριβέστερη διευκρίνηση).

Εφόσον ο Σταθμάρχης Λάρισας αποφάσισε να προβεί σε χειροκίνητη, μέσω των κομβίων του πίνακα τηλεχειρισμού, διευθέτηση των αλλαγών 118Α,Β και 117 Α,Β, τότε έπρεπε να ελέγξει μέσω του πίνακα αν οι αλλαγές διευθετήθηκαν όλες σωστά και μετά να δώσει αναγγελία αναχώρησης στον μηχανοδηγό.

Αν παρουσιαζόταν κάποιο πρόβλημα στην ως άνω διευθέτηση τότε ο σταθμάρχης, σύμφωνα με το άρθρο 5, εδάφια 50 και 54 του ΓΚΚ, είχε υποχρέωση να κρατήσει το συρμό ακινητοποιημένο μέχρι ο κλειδούχος να διευθετήσει την αλλαγή επί τόπου.

Ελλιπής ραδιοεπικοινωνία και τηλεγραφική επικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη Λάρισας και Μηχανοδηγού IC 62

Με το τηλεγράφημα με αρ. 47 ο Σταθμάρχης Λάρισας έδωσε αναγγελία εξόδου στον Μηχανοδηγό του IC 62 χωρίς να προσδιορίζει τη γραμμή στην οποία θα κινηθεί το IC 62.

Σύμφωνα με τον ΓΚΚ, μια τέτοια αναγγελία γίνεται μόνο όταν ο συρμός συνεχίζει να κινείται στην προβλεπόμενη από το δρομολόγιό του γραμμή, δηλαδή στη γραμμή ανόδου.

Αυτό προφανώς κατάλαβε ο Μηχανοδηγός του IC 62, όταν διήλθε την αλλαγή 117.

Όταν όμως στην αλλαγή 118 αντελήφθη ότι κινείται προς τη γραμμή καθόδου, ζητά από τον Σταθμάρχη Λάρισας επανάληψη του τηλεγραφήματος και για μια ακόμη φορά λαμβάνει την απάντηση πως «έχετε γραμμή μέχρι είσοδο Ν. Πόρων», χωρίς όμως ο Σταθμάρχης Λάρισας να προσδιορίσει τη γραμμή κυκλοφορίας (άνοδο-κάθοδο), όπως προκύπτει από το έγγραφο ΟΣΕ-ΔΚ-Τμήμα Επιθεώρησης Λάρισας της 1.3.2023.

Δεν φαίνεται να υπήρξε πριν την αναχώρηση του IC 62 ραδιοεπικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη-Μηχανοδηγού.

Αν είχε γίνει, ίσως να είχε διαπιστώσει ο μεν Σταθμάρχης ότι οδήγησε το IC 62 στη γραμμή καθόδου, ο δε Μηχανοδηγός ότι ο Σταθμάρχης είχε την εντύπωση ότι τον έστελνε στη γραμμή ανόδου.

Επισημαίνεται ότι ένα πιο αυστηρό και λεπτομερές πρωτόκολλο επικοινωνίας θα επέτρεπε και στους δύο (Σταθμάρχη, Μηχανοδηγό) ακριβέστερη κατανόηση του τι συμβαίνει.

Μη επίδοση από Σταθμάρχη Λάρισας Δελτίου 1001 στο Μηχανοδηγό του IC 62

Σύμφωνα με τον ΓΚΚ «για κάθε έκτακτη περίπτωση κατά την οποία επιβάλλεται να ειδοποιηθεί το προσωπικό της αμαξοστοιχίας» συντάσσεται από τον σταθμάρχη το Δελτίο Ειδοποίησης 1001.

Κάτι τέτοιο όμως δεν έγινε από τον Σταθμάρχη Λάρισας, πιθανότατα επειδή θεωρούσε ότι οδηγεί το IC 62 στη γραμμή ανόδου.

Κατά τη διευθέτηση των αλλαγών όχι αυτόματα αλλά με χρήση κομβίων, ο σταθμάρχης έχει υποχρέωση να επιβεβαιώσει τη διευθέτηση που έκανε με βάση την οπτική εικόνα που του παρέχει ο πίνακας τηλεχειρισμού των αλλαγών, ο οποίος του δείχνει με χρωματική ένδειξη προς ποια γραμμή οδηγεί τον προς αναχώρηση συρμό.

Αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε συμβουλευθεί τον πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών, θα είχε αντιληφθεί ότι οδηγεί το IC 62 προς τη γραμμή καθόδου.

Μη αντίδραση στην αναγγελία αναχώρησης του εμπορικού συρμού 63503 από Ν. Πόρους

Στις 23:04 ο Σταθμάρχης Λάρισας δίνει αναγγελία αναχώρησης για το IC 62, αλλά στις 23:05 δέχεται αναγγελία από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι έχει αναχωρήσει από Ν. Πόρους και κινείται προς Λάρισα ο εμπορικός συρμός 63503.

Στην αναγγελία αυτή δεν υπήρξε καμία αντίδραση ή ενέργεια του Σταθμάρχη Λάρισας, ίσως επειδή είχε την εντύπωση ότι απέστειλε το IC 62 από τη γραμμή ανόδου.

Hellenic Train – Εκμετάλλευση – Μη ενεργοποίηση εδαφίου 1204 του ΓΚΚ

Αν ο Μηχανοδηγός μετά και το 2ο τηλεγράφημα του Σταθμάρχη Λάρισας διατηρούσε κάποια αμφιβολία περί της ορθότητος της γραμμής στην οποία είχε οδηγηθεί και εκινείτο, σύμφωνα με το εδάφιο 1204 του ΓΚΚ «όφειλε να προβεί σε άμεση στάθμευση της αμαξοστοιχίας και στη συνέχεια να συνεννοηθεί με τον Σταθμάρχη».

Αυτή η κίνηση όμως του Μηχανοδηγού δεν έγινε ποτέ. Μη επικοινωνία Μηχανοδηγού IC 62 με Μηχανοδηγό εμπορικού 62503.

Την ώρα του δυστυχήματος υπήρχε δυνατότητα ραδιοεπικοινωνίας μεταξύ σταθμάρχη και μηχανοδηγού καθώς και μεταξύ μηχανοδηγών με χρήση του υφιστάμενου συστήματος VHF του ΟΣΕ, του οποίου η εμβέλεια είναι συνάρτηση των μετεωρολογικών συνθηκών και των παρεμβαλλόμενων ορεινών όγκων.

Δεν έχει όμως καταγραφεί καμία ραδιοεπικοινωνία μεταξύ του Μηχανοδηγού του IC 62 και του Μηχανοδηγού του εμπορικού 63503.

Το Σύστημα ραδιοεπικοινωνίας GSM-R, που είναι εγκατεστημένο ήδη από το 2018, επέτρεπε επικοινωνία χωρίς κανένα περιορισμό μεταξύ σταθμαρχών, αλλά όχι μεταξύ μηχανοδηγών-μηχανοδηγών.

Μη επικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη-Μηχανοδηγού IC 62

Για ανεξήγητο λόγο δεν υπήρξε ραδιοεπικοινωνία μεταξύ Σταθμάρχη Λάρισας Μηχανοδηγού IC 62, που αν είχε γίνει θα προσδιόριζε ενδεχομένως την πορεία κίνησης του IC 62 και στους δύο (Μηχανοδηγό-Σταθμάρχη).